Fraud adalah kondisi yang banyak terjadi dalam proses klaim asuransi, khususnya asuransi kesehatan dan jiwa. Baik di perusahaan asuransi yang sudah besar seperti Allianz Indonesia, maupun perusahaan asuransi yang masih dalam tahap berkembang. Setiap tahunnya, pasti ada saja perusahaan asuransi yang mengalami kondisi ini. Sayangnya, di Indonesia tidak ada sebuah lembaga khusus yang menangani atau mendata kasus fraud ini, sehingga tidak ada data resmi mengenai kerugian yang dialami akibat terjadinya fraud.
Nah, mungkin ada beberapa dari Anda yang belum paham apa itu fraud dan mengapa kondisi ini bisa menyebabkan kerugian. Supaya lebih jelas, berikut ini adalah pembahasannya.
Secara sederhana, fraud dapat diartikan membuat pernyataan palsu untuk memperoleh keuntungan. Dalam proses klaim asuransi kesehatan, akan ada 3 pihak yang terlibat, yaitu:
- Peserta atau pemilik polis
- Penyedia jasa kesehatan
- Perusahaan asuransi
Di antara ketiga pihak tersebut, fraud yang paling sering ditemukan adalah dilakukan oleh:
- Peserta
Fraud biasanya dilakukan oleh peserta asuransi yang menggunakan sistem klaim reimburse. Sebab, dalam proses klaimnya, peserta akan mengisi berbagai formulir sendiri, sehingga memungkinkan untuk dilakukan pemalsuan data. Selain itu, fraud yang dilakukan oleh peserta juga seringkali berupa pemalsuan data riwayat kesehatan.
Peserta yang melakukan fraud biasanya memang sudah memiliki tujuan ini sejak awal pendaftaran polis asuransi. Sebab, risiko yang terjadi akibat melakukan fraud tidaklah main-main. Jika klaim belum dibayarkan dan peserta diketahui melakukan fraud, maka polis bisa batal secara sepihak dan semua biaya premi yang telah dibayarkan akan hangus. Sementara, jika polis sudah dibayarkan, maka perusahaan asuransi berhak menuntuk peserta asuransi atas tuduhan penipuan.
- Penyedia jasa
Fraud yang dilakukan oleh penyedia jasa biasanya terjadi pada sistem klaim cashless. Sebab, pada sistem ini, pasien atau peserta asuransi tidak akan membayar biaya berobat sama sekali (kecuali hal yang tidak ditanggung) sehingga semua biaya berobat akan langsung menjadi urusan penyedia jasa dan perusahaan asuransi. Saat proses klaim inilah, penyedia jasa sering kali melakukan pemalsuan data. Misalnya, dengan menambahkan satu atau lebih pelayanan kesehatan yang sebenarnya tidak dilakukan.
Akan tetapi, penyedia jasa yang memikirkan nama baik dan kerjasama jangka panjang dengan perusahaan asuransi, biasanya tidak akan melakukan hal ini. Sebab, hal ini tentunya akan sangat merugikan baginya jika fraud ini sampai terungkap. Tidak hanya nama baiknya yang akan hancur, tetapi juga bisa berujung pada kasus hukum jika klaim sudah dibayarkan.
Mungkin Anda sebagai pemilik polis asuransi merasa, apa benar hanya kedua pihak tersebut saja yang bisa melakukan fraud? Apa perusahaan asuransi tidak mungkin melakukan fraud?
Sebenarnya, untuk Anda pemilik polis yang merasa takut perusahaan asuransi Anda melakukan hal tersebut yang kemudian akan merugikan Anda, bisa mengatasinya dengan satu cara, yaitu benar-benar memahami isi polis. Sebab, di dalam polis asuransi Anda terdapat semua pasal mengenai hak dan kewajiban termasuk berbagai aturan lainnya. Jika suatu saat Anda merasa bahwa seharusnya Anda memiliki hak untuk mengajukan klaim asuransi, tetapi perusahaan asuransi justru menolak klaim tersebut, Anda bisa menunjukkan polis asuransi sebagai bukti. Namun, kejadian seperti ini tergolong jarang. Sebab, polis asuransi memiliki kekuatan hukum yang tentunya akan sangat merugikan perusahaan asuransi jika sampai melakukan fraud.